Pedido de Licença ou Ajuste de Horário para Pais/Responsáveis

Modelo do Documento

[NOME DA EMPRESA]
Setor de Recursos Humanos

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  PEDIDO DE LICENÇA OU AJUSTE DE HORÁRIO PARA 
          PAIS/RESPONSÁVEIS
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DADOS DO SOLICITANTE:
Nome: [NOME COMPLETO]
Cargo: [CARGO]
Setor: [SETOR]
Matrícula: [NÚMERO]
CPF: [CPF]

DATA DA SOLICITAÇÃO: [DATA ATUAL]

TIPO DE SOLICITAÇÃO:
□ Ausência para acompanhar consulta médica (Art. 473, XI da CLT)
□ Ajuste de horário pontual
□ Ajuste de horário temporário
□ Licença por motivo de saúde de dependente

INFORMAÇÕES SOBRE O DEPENDENTE:
Nome: [NOME DO FILHO/DEPENDENTE]
Idade: [IDADE]
Grau de parentesco: [FILHO/FILHA/OUTRO]

DETALHAMENTO DA SOLICITAÇÃO:

Para consulta médica/exame:
Data(s): [DATA(S) ESPECÍFICA(S)]
Horário: [HORÁRIO]
Local: [NOME DA CLÍNICA/HOSPITAL]
Tipo: □ Consulta médica  □ Exame  □ Procedimento
Duração estimada: [HORAS]

Para ajuste de horário:
Tipo de ajuste necessário:
□ Entrada mais tarde
□ Saída mais cedo
□ Intervalo estendido
□ Outro: ________________________________________

Período do ajuste:
□ Pontual (data específica): [DATA]
□ Temporário: De [DATA] até [DATA]
□ Recorrente: [ESPECIFICAR DIAS DA SEMANA/HORÁRIOS]

MOTIVO DETALHADO:
[Explicar a necessidade do acompanhamento:
- Consulta de rotina ou tratamento específico
- Acompanhamento escolar obrigatório
- Necessidade especial do filho
- Outro motivo relevante]

FORMA DE COMPENSAÇÃO (se aplicável):
□ Banco de horas
□ Compensação em outro dia
□ Trabalho remoto
□ Não se aplica (direito previsto em lei)

DOCUMENTOS ANEXOS:
□ Atestado de comparecimento (será apresentado após)
□ Comprovante de consulta agendada
□ Declaração médica de necessidade
□ Declaração escolar
□ Outros: ________________________________________

Declaro que as informações prestadas são verdadeiras e 
comprometo-me a apresentar os comprovantes necessários.

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[LOCAL], [DATA POR EXTENSO]


_________________________________
Assinatura do Funcionário


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PARECER DO GESTOR IMEDIATO:

□ APROVADO    □ APROVADO COM ALTERAÇÕES    □ NEGADO

Observações: ______________________________________________

_________________________________________________________


_________________________________
Assinatura do Gestor
Nome: [NOME]
Data: __/__/______


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APROVAÇÃO DO RH:

□ DEFERIDO    □ DEFERIDO PARCIALMENTE    □ INDEFERIDO

Tipo de ausência/ajuste aprovado: ____________________

Forma de compensação: _________________________________

Observações: __________________________________________

____________________________________________________


_________________________________
Assinatura do Responsável RH
Data: __/__/______


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COMPROVAÇÃO (Preencher após o acompanhamento):

Atestado de comparecimento anexado em: __/__/____

□ Documento arquivado no prontuário do funcionário